保险行业2025年度策略报告：稳中求进 变革图强

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国家医保局局长章轲强调，国家医保局把加强医保基金运行管理排在新一年重点工作的第一位。各级医保部门要根据群众健康需求、医保基金收支规模等现实情况，合理确定定点医药机构规模，健全医保定点医药机构准入、退出机制，完善“两定”机构协议管理，绝不允许将不具备条件的医药机构纳入定点管理，绝不支持超越医保支付能力盲目扩大定点医药机构规模。要强化基金预算管理，坚决以收定支、收支平衡、略有结余，明确反对各统筹地区做基金赤字预算，也不追求居民医保过多的当期结余。

据介绍，新一年，将建立医疗保障重大事项请示报告制度，严格规范影响基金收支的政策调整程序，严格控制不合理支出和新增支出项目，确保政策调整不影响基金稳健运行。国家医保局要求各地加强政策出台前的事前评估和中长期精算，医保基金当期已经赤字或动态监测赤字的统筹地区，原则上不得降费率、上调医疗服务价格和新增医保定点医药机构，不得申报将中药饮片、医疗机构制剂纳入医保范围。同时，要常态化开展医保基金预警和风险评估，对基金运行存在较高风险的地区及时发送提示函，必要时进行约谈、问询，坚决防范医保基金当期赤字。

会议还对新一年健全多层次医保体系、赋能群众健康、优化医保支付机制、强化医保战略购买、深化医药价格改革治理、加强医保基金监管以及优化医保服务管理等方面的工作进行了部署。顺应人民群众新期待，2025年底，全国将基本实现职工医保个账资金跨省共济使用。为赋能医药机构健康发展，国家医保局要求各统筹区要基本实现医保与定点医药机构即时结算，2025年全国基本实现集采药品耗材、国谈药的直接结算。